[붙임 1]

1:1 진학·진로 코칭 신청서

<유의사항>

1. 빨간색으로 표시된 예시를 잘 읽고 작성해주세요. 예시는 지우고 본인정보를 기록하면 됩니다.

2. 중학교3학년에서 고등학교1학년으로 올라가는 학생들은 추후 중3 성적표 제출하셔야 할 수도 있습니다.

3. 고등학교1학년에서 고등학교2학년으로 올라가는 학생은 고1 모의고사 성적 전체 입력 부탁드립니다.

4. 코칭 대상으로 선정되었을 때, 개별연락을 위해 본인 및 부모님 핸드폰 번호 필수 기재 바랍니다.

5. 진단서 제출 필수입니다. 형제자매일시 가족관계증명서와 신청학생 학생증 사본 제출 부탁드립니다.

6. 지금 작성 중이신 1:1 진학·진로 코칭 신청서와 진단서 등 서류제출은 canteens@naver.com로 11월 30일(화요일) 기한에 맞춰서 제출해주시길 바랍니다.

7. 궁금하신 사항은 02-3144-2413으로 연락주시길 바랍니다. (09:30-17:30운영)

성명	예) 홍길동		성별		남 / 여
소아암경험	예) 본인 / 남동생, 누나 (형제자매일시)		주소지		현재 거주지 우편번호/도로명주소로 기입
소속(학교)			학년		2021년 등교기준으로 작성
진단명	형제자매일 경우 소아암형제자매 진단명 기록		진단일		형제자매일 경우 소아암형제자매 진단일 기록
치료병원	초진/재발 구분 작성		담당의		초진/재발 구분 작성
현재치료상황	항암/방사선/이식/유지관찰/외과수술/치료종결/후유치료 등		현재진료현황		입원/주 1회이상/ 월1-2회/ 3개월 / 6개월 / 기타
등교중단일	투병으로 인해 등교중단한 년도와 월		학교복귀일		치료 후 학교 등교 복귀 년도와 월
생년월일	2000.08.28		학생이메일		00000@hanmail.net
학생연락처	010-1234-5678		부모 성명		연락가능한 부모님 성함 기록
부모이메일			부모연락처
지원 희망 대학 (대학이 없을 시 학과라도 기입)
희망대학		전형(모르면 기록x)		학과
서울대		일반전형		정치외교학과
고려대		학교추천전형		미디어학과
연세대		학생부종합(면접형)		문화인류학과
추가 가능

모의고사 성적 – (국어/수학/탐구는 원점수 기준, 영어/한국사는 등급) *고2 학생들 고1 성적 제출
	국어		수학	영어	탐구1	탐구2	한국사	제2외국어/한문
			나형		생활과윤리	사회문화
3월	82		76	2	40	42	3	-
6월
9월
11월
신청자 본인 소개		현재 본인의 상황(투병, 학교복귀, 진로희망 등) 과 코칭에 참여하고 싶은 이유, 알고싶은 점, 얻고자하는 것등 작성해주시면 됩니다.
대입관련 궁금사항 및 코칭때 중점적으로 코칭 받고 싶은 것 (최대한 자세하게)		(예시 : 2021년 수능 및 수시 동태, 이후 입시제도 변화와 지원전략, 대입전형시 중요사항, 원하는 학과에 맞는 자소서 작성법, 소아암특별전형 등)

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